Registration form

MEDLING

Globální péče o zdraví

Ordinace praktického lékaře pro dospělé

MUDr. Masoud Faal

 

Žádost o registraci

Vaše jméno a příjmení:
(*** prosím, BEZ diakritiky ***)


Rodné číslo:


Vaše mobilní telefonní číslo:


Trvalé bydliště :


Váš e-mail:


Jméno Vašeho dosavadního praktického lékaře:


Jak dlouho jste u tohoto lékaře registrován/a:
(pokud jste registrován/a méně než
3 měsíce, vaše registrace u nás může
proběhnout se zpožděním)


Adresa (nebo telefonní číslo) vašeho dosavadního praktického lékaře:


Vaše zdravotní pojišťovna:*


* V současné době máme spolupráci s těmito zdravotními pojišťovnami:

- Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) 111
- Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZPMVČR) 211
- Vojenská zdravotní pojišťovna (VOZP) 201
- Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) 205.
- Oborová zdravotní pojišťovna (OZP) 207


Prohlašuji, že jsem svéprávný a mám zájem se registrovat do Vaší ordinace na adrese Tatranská 860/7, Liberec.
...