leky - CZ

MEDLING

Globální péče o zdraví


   Úvodní stránka                                                                    Kontakt                                                                 

Online žádost o trvale užívané léky


 

Na této stránce lze objednat pouze trvale užívané léky. 

Vaše jméno:


Vaše příjmení:


Rok narození:


Vaše mobilní telefonní číslo:


Váš e-mail:

1- Název léku:

Požadované množství / balení (maximálně na tři měsíce):

2- Název léku:

Požadované množství / balení (maximálně na tři měsíce):

3- Název léku:

Požadované množství / balení (maximálně na tři měsíce):

4- Název léku:

Požadované množství / balení (maximálně na tři měsíce):

5- Název léku:

Požadované množství / balení (maximálně na tři měsíce):

*Pokud potřebujete více než 5 druhů léků, odešlete tento formulář a poté vyplňte další.

Speciální požadavky:

Vyzvednu recept osobně
Chci dostat e-recept SMSkou
Pošlete mi recept nebo léky poštou: (pouze pro klienty, kteří jsou momentálně mimo ČR v evropské unii nebo Velké Británii).

Další požadavky:



...